莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2008-07-29      阅读:2477次
 
莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法
莱劳社发[2000]30号
 
    根据《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,制定本办法。
 
第一章  门诊医疗费结算
 
    第一条 门诊医疗费由参保人使用医疗保险卡或现金支付。
    第二条 参保单位及职工缴纳基本医疗保险费后,医疗保险机构将个人帐户资金划拨到银行,再由银行划拨到持卡人户头,持卡人就可持卡到定点医疗机构或定点药店就医、购药。
 
第二章  住院医疗费结算
 
    第三条 参保人员因病需住院治疗时,定点医疗机构应认真审核有关证件,并办理住院手续,同时根据病情和参保人员的类别,可收取个人自负部分住院押金。
    住院医疗费用中,参保职工个人负担部分(包括统筹基金起付标准以下部分、起付标准以上及特殊医疗的个人自负部分、统筹基金不予支付的其它部分),由定点医疗机构与参保人直接结算;需统筹基金支付的费用,由定点医疗机构与医疗保险机构结算。
    第四条 参保人员住院期间发生的特殊医疗(包括特殊检查、特殊治疗,下同)和贵重药品费用,需统筹基金支付的,个人先负担10%之后,再按住院费用给付标准支付。
    第五条 参保人员出院前须凭有关住院资料到医疗保险机构领取《医疗保险住院费结算单》,并由医疗保险机构填写统筹基金起付标准、最高支付限额及个人自负比例等情况,医院凭此单与参保人结算本人应负担的费用。
    第六条 定点医疗机构每月10日前向医疗保险机构报送上月参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表、住院费结算单、医疗费收据等,申报拨付统筹基金应支付费用。医疗保险机构每月20日前将统筹基金拨付给定点医疗机构,并对住院费用的单据进行审核,必要时医疗机构应提供住院病历等详细资料,审核中发现的违规费用,从下月拨付的医疗费中扣除,并下达处罚通知单。

第三章 转诊、出差、探亲期间医疗费结算
   
    第七条 参保人员需转院治疗的,无论是在莱芜市行政区域内转院,还是转往区域外医院,均视为一次住院治疗,起付标准按转入医院级别确定。
    第八条 定点医院提出建议经医疗保险机构批准,转往外地就诊人员,医疗费用先由就诊人垫付。出院后,由用人单位按规定时间持病人转诊申请单、住院病历复印件及证明、住院医疗费清单和有效现金收据等有关资料到医疗保险机构审核报销。
    第九条 转往区域外医院治疗或出差、探亲期间的医疗费用,需由统筹基金支付的,每半年报销一次(7月、次年1月),报销时个人先付统筹基金应付医疗费用总额的15%,然后再按规定比例报销,跨年度超过一个月者不予报销。

第四章 外地留居职工及退休人员医疗费结算

   
第十条 无论户籍、组织人事关系是否迁离,
    凡在本市外留居一年以上的在职及退休人员,由用人单位向医疗保险机构报告备案。凡未经报告备案的,其所发生的医疗费按转诊人员对待。
    第十一条 外地留居职工和退休人员个人帐户资金,由医疗保险机构发给本人。住院治疗须由所在单位为其就近选定一所一级医院和一所二级以上(含二级)医院。所选医院必须是公立医院,并报医疗保险机构备案。住院医疗费用先由个人垫付,统筹基金支付部分每半年审核报销一次,由用人单位先行审核后,于每年7月、次年1月持住院病历复印件、有效现金收据等有关资料到医疗保险机构审核报销。在非选定的医院发生的医疗费用不予报销(急诊、转诊外)。跨年度超过一个月者不予报销。

第五章 特殊疾病、特殊医疗门诊费用结算

   
第十二条 凡由统筹基金支付的特殊疾病、特殊医疗门诊费用,年度内起付标准统一为800元,最高支付限额与住院的相同。在起付标准以上、最高限额以下的费用 ,个人负担30%,统筹基金支付70%。年度内住过一次院的,起付标准统一为300元,以后住院不再设置起付标准。年度内,门诊费用与住院费用合并计算后,最高支付限额不变,不分别设置最高限额。
    第十三条 特殊疾病、特殊医疗门诊费用先由本人垫付,统筹基金每半年支付一次,用人单位应于每年7月、次年1月审核后,再由单位将特殊疾病人员的《特殊医疗证》、特殊医疗申请单、病历、处方、有效收据等有关资料送交医疗保险机构审核报销。跨年度超过一个月者不予报销。
    第十四条 恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗,尿毒症患者透析,器官移植排异治疗,凭《特殊医疗证》可直接与定点医院结算本人应负担的费用,统筹基金应支付的费用由医疗保险机构与定点医院结算。
    允许器官移植人员直接到定点专柜购买抗排异药物及其配合治疗的药物,只交付应由本人负担的费用,其余部分由定点药店与医疗保险机构结算。
    第十五条 因《特殊医疗证》所核定的病种或其并发症发生的门诊医疗费由统筹基金按规定比例支付,治疗其它疾病的门诊医疗费由本人负担。

第六章 处 罚

   
第十六条 医疗保险是一项涉及面广、政策性强的社会公益事业。医疗机构、定点药店、参保单位和参保人,都必须严格遵守医疗保险的有关规定,共同维护医疗保险事业的整体利益。
    第十七条 定点医疗单位及其工作人员经查实有下列行为之一者,除向责任人所在单位扣回不合理费用外,视情节轻重对单位处以违反规定金额3-5倍的罚款;情节严重的通报批评,直至取消定点医疗机构资格。
    1、诊治、记帐不验证或弄虚作假,将非参保人员的医疗费用和不应由医疗保险基金支付的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的;
    2、违反合理用药原则,不因病施治,不按规定限量开药或同次门诊开两张及两张以上相类似药物处方,在医疗保险处方上开非治疗性药品的;
    3、擅自提高医疗收费标准(包括住院费、检查费、治疗费、手术费等),任意增加收费项目(如抢救费、器械费、工本费、消毒费、器械消耗费等),以及不执行药品批零差价规定计价的;
    4、采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将费用列入医疗保险基金支付范围的;
    5、不严格掌握特检指征,不按规定开出特殊检查申请单或滥作其它不必要检查的;
    6、以医谋私、损害参保人员权益、增加医疗保险基金支出的。
    第十八条 定点药店及其工作人员有下列行为之一者,按上条规定予以处罚。
    1、 不严格按处方配药、超过处方剂量的;
    2、 将自费药品与可报销药品混淆计价的;
    3、 串换药品或将治疗药品变换成保健品、生活用品等非治疗药品的;
    4、 出售假劣药品的;
    5、 不执行药品规定的零售价格及批零差价的.
    第十九条 参保人员有下列行为之一的,医疗保险机构除向其追回所发生的医疗费用外,视情节轻重,扣压《医疗保险证》及封存个人帐户3-6个月,并处以2倍金额的赔偿,同时予以通报批评。
    1、 将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊使的;
    2、 用他人的医疗保险证、卡冒名就诊的;
    3、 私自涂改处方、费用、单据,虚报冒领的.
    第二十条 以上各种赔偿款,属个人责任的,由个人承担并由单位代扣代交;属单位责任的,由单位承担。各类赔偿、抵扣款一律交医疗保险机构,纳入统筹基金。
    第廿一条 对于在医疗保险中的各种违纪违法行为,由有关部门依照有关规定处理。

第七章 其 它 问 题

   
第廿二条 持《特殊医疗证》和本人定点医疗机构出具的处方,在定点药店购药的费用,纳入统筹基金支付范围。
    第廿三条 凡纳入社会统筹基金支付范围的医疗费用,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准确定的范围,超出范围的费用统筹基金不予支付。
    第廿四条 市劳动和社会保障局、医疗保险事业处要会同财政、卫生、药品监督、物价等部门定期、不定期对各定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查,检查情况予以公开通报。
    第廿五条 各定点医疗机构及定点药店应积极配合,提供有关档案、病历和数据(如病历、处方、诊疗报告单、费用收据等)。
    第廿六条 本办法自二OOO年七月一日起施行,由市劳动和社会保障局负责解释。
 
莱芜市劳动和社会保障局
莱 芜 市 财 政 局
莱 芜 市 卫 生 局
二OOO年六月二十六日


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