莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2008-07-29      阅读:3649次
 
莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定
莱政发[2000]46号


第一章  总 则
   
    第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求,合理利用卫生资源,完善社会保障体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发〔1999〕94号),结合我市实际,制定本规定。
    第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:
    (一)基本医疗保险的筹资与保障水平应与我市经济和社会发展水平相适应;
    (二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员都应参加基本医疗保险,实行属地管理;
    (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;
    (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,以收定支,收支平衡。
    第三条 实施范围和对象:
    本市境内所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工均应参加基本医疗保险。
    退休人员和按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员(以下统称退休人员)适用本方案。
    乡镇企业及其从业人员逐步纳入基本医疗保险。
    城镇个体经济业主及其从业人员,暂不参加基本医疗保险。
    第四条 市劳动和社会保障局负责全市城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付工作。
    第五条 卫生、药品监督、财政、物价、审计、工商等有关部门应当按照各自的职责范围,积极协助劳动保障部门做好医疗保险实施工作。
    第六条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹,分步实施。全市统一政策规定,各区暂分别运作。

 
第二章 基本医疗保险费征缴

    第七条 用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数,按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从职工工资中代扣代缴(财政发工资的机关、事业单位,单位及个人缴纳部分由财政代扣代缴)。退休人员个人不缴费。
    新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
根据经济发展和职工工资收入情况,经省劳动和社会保障厅、财政厅批准,用人单位和职工缴费率可作相应调整。
    第八条 缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的,按60%缴纳;高于300%的部分,不计算为缴费基数。
    国有、集体企业下岗职工的医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费),由企业再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60%为基数缴纳。
    第九条 用人单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费,不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入统筹基金。参保单位首次缴费时,应一次性缴纳前3个月的基本医疗保险费。
    第十条 基本医疗保险费的列支渠道:
    (一)行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出;
    (二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工列“经营支出”);
    (三)企业在职职工列支“应付福利费”,企业退休人员列支“劳动保险费”。
    第十一条 用人单位分立、合并、终止及破产在清算财产时,应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。
 
 
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用
   
 第十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金,由医疗保险经办机构建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同比例划入个人帐户:在职职工以本人缴费基数为计算基数,45岁以下的按1%划入,45岁以上(含45岁)的按1.5%划入。退休人员按本人上年度退休费总额的5%划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后剩余部分,作为基本医疗保险统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理和支付。
    第十三条 统筹基金和个人帐户划分各自的支付范围,分别核算,不得相互透支挤占。统筹基金和个人帐户的支付范围划分为:个人帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用;统筹基金主要用于支付住院基本医疗费用、部分慢性疾病门诊医治费用。门诊医治的部分慢性疾病病种及统筹基金支付其费用办法另行制定。
    第十四条 统筹基金支付住院基本医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。年度内,第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为500元、600元、700元;第二次住院的起付标准分别为300元、400元、500元;第三次以后住院不再设置起付标准。统筹基金支付住院基本医疗费用的年度最高限额为30000元。住院医疗费用在起付标准以上至5000元的部分,个人负担20%;5000元以上至20000元的部分,个人负担15%;20000元以上至30000元的部分,个人负担10%。
    退休人员在各数额段的自负比例为在职职工的一半,起付标准和最高支付限额与在职职工相同。
    超过最高支付限额的医疗费用,可以由职工个人及所在单位缴费,建立大病医疗救助金制度,大病医疗救助金由医疗保险经办机构单独列帐管理,具体办法另行制定;也可由企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会救助等途径解决。
    随着经济发展和职工工资收入提高,统筹基金起付标准、最高支付限额和单位缴费划入个人帐户的比例可适时进行调整。
    第十五条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员,其个人帐户资金发给本人。发生住院医疗费用时,经医疗保险经办机构审核确认后按第十四条规定报销。
    第十六条 职工转诊到外地医院治疗,须由经治医疗单位提出建议,并经医疗保险经办机构批准。出差、探亲期间或经批准转外地医院治疗的医疗费用,需由统筹基金支付的,个人先负担15%,再按规定比例支付。未经医疗保险经办机构批准到外地医院治疗的医疗费用不予支付。
    第十七条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。
    第十八条 下列情况不属于基本医疗保险范围,按有关规定处理:
   (一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育的医疗费用仍由原渠道解决;
   (二)因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用,由派出单位负责;
(三)因交通肇事、意外伤害及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定处理;
   (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,由其自理(精神病患者发病期间除外);
   (五)城镇职工基本医疗保险制度有关规定以外的费用。

 
第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

   
第十九条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何部门、单位或个人均不得挤占、截留和挪用,也不得用于平衡财政预算。
    第二十条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动工作,应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时,个人帐户金额随同转移(不能转移的退还本人)。
    基本医疗保险基金的银行计息办法,按国发〔1998〕44号文件规定执行。
    第二十一条 劳动保障和财政部门对基本医疗保险基金应加强监督管理。
    审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。
    第二十二条 各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。
    第二十三条 用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人帐户资金情况,并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第五章 医疗服务管理

   
第二十四条 劳动保障行政主管部门会同卫生、财政等部门,依据国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,确定本市的实施标准和办法。
    第二十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政主管部门会同卫生、财政、药品监督管理等部门依据国家、省有关规定制定本市定点医疗机构(分门诊定点和门诊住院综合定点)和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店。
    职工可选择2至3家定点医疗机构就医,可在定点药店购药(需与医疗保险经办机构结算的必须持定点医疗机构开具的复式处方购药)。
    参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由医疗保险经办机构办理变更手续。
    第二十六条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订合同,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反合同规定的,按合同规定追究违约责任。
    第二十七条 理顺医疗服务价格,严格药品价格管理。在实行医药分开核算、分别管理、降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格。降低大型设备检查收费标准,经政府有关部门批准后执行。
    第二十八条 定点医疗机构和定点药店应加强内部管理,提高服务人员素质,提供优质服务。药品监督管理部门应会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
    第二十九条 制定合理的医疗费用结算办法,对定点医疗机构逐步实行定额预算管理。实行定额预算管理前,属于统筹基金支付部分,应由定点医疗机构与医疗保险机构直接结算。
    第三十条 基本医疗保险管理部门、基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点单位和有关人员应积极配合,提供有关的档案、病历资料和数据等。

第六章 有关人员的医疗待遇

   
第三十一条 离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人)、老红军的医疗待遇不变,医疗费用仍由原渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。其具体医疗管理办法另行制定。
    第三十二条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按上一年实际支出医疗费用(剔除不合理因素开支)核定,按原资金渠道向医疗保险机构缴纳(个人不缴纳),医疗保险经办机构单独列帐管理,不足支付时由同级人民政府帮助解决。
    第三十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体补助办法另行制定。
    第三十四条 有条件的企业(含非财政拨款的事业单位)应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗费占工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。
    第三十五条 对困难企业,经劳动保障部门批准,可实行大病(或住院)医疗保险,具体办法另行制定。
    第三十六条 在校大(中)专学生不参加基本医疗保险,医疗费用仍由原渠道解决,由学校管理。
    职工供养直系亲属的医疗费仍按原办法解决。

第七章 处 罚

   
第三十七条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期改正,并依照国务院《社会保障费征缴暂行条例》给予处罚。
    第三十八条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本规定造成医疗保险基金浪费的,医疗保险经办机构应向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用,并给予通报批评、限期整改;情节严重的,暂停或取消其定点资格。
    单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的,追回违法所得,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    第三十九条 挪用基本医疗保险基金或医疗保险管理部门和经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使基本医疗保险费流失的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章 附 则

   
第四十条 鼓励有条件的职工参加商业医疗保险,对因病导致家庭生活困难的职工实行社会救助,逐步形成多层次的医疗社会保障体系。
    第四十一条 本规定实施前拖欠职工的医疗费,一律由原单位、原渠道解决。
    第四十二条 医疗保险经办机构的事业经费及开办医疗保险业务所需特殊设施的费用,由各级财政预算解决。
    第四十三条 本规定由市劳动和社会保障局负责解释,其相关具体管理办法由市劳动和社会保障局会同有关部门制定。
    第四十四条 本规定自二OOO年七月一日起施行。以往有关医疗管理的规定同本规定不一致的,以本规定为准。
 
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