莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2008-07-29      阅读:7387次
莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法
莱劳社发[2000]29号
 
    为保证我市医疗保险事业健康有序的发展,根据《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》),制定本办法。

第一章 医 疗 保 险 登 记

   
第一条 用人单位在《暂行规定》施行30日内,必须向医疗保险机构办理医疗保险登记,参加医疗保险。
    第二条 用人单位在招(聘)用人员后的30日内,必须向医疗保险机构办理医疗保险手续,领取《医疗保险证》。

第二章 门 诊 治 疗

   
第三条 基本医疗保险实行定点医疗制度,参保人员门诊治疗可以到任一定点医疗机构和定点药店就医、购药,定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,发生的医疗费由个人帐户金支付或个人自付。
    第四条 门诊处方量应控制在急性病3天量,慢性病7天量。
    第五条 对特殊疾病的门诊医疗费用,个人适当负担,统筹基金支付大部分费用。
    需在门诊医治的特殊疾病包括:糖尿病,冠心病,肺心病,高血压病Ⅱ期以上,类风湿病,慢性病毒性肝炎,脑出血、脑梗塞恢复期,恶性肿瘤、白血病门诊放化疗,尿毒症门诊透析,器官移植门诊排异治疗。
    凡患有上述病种的参保人员,应将综合定点医院的确诊证明、病历、具体治疗意见等资料交所在单位,单位审核后出具证明、携带有关资料,到医疗保险机构申请办理《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》(以下简称《特殊医疗证》),经市医疗保险专家组审核,符合条件的发给《特殊医疗证》,并由医疗保险机构考虑本人意向确定一个定点医疗机构。定点医疗机构一般在一年内不得变更。
特殊疾病门诊医疗,医生须按职工基本医疗保险用药范围合理开具处方。一次处方量一般控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不能超过四周量。参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况应详细记载于《特殊医疗证》,由病人携带办理交费、结算等手续。
    定点医疗单位要为特殊疾病门诊医治者,建立医疗费用台帐,按月向医疗保险机构报送医疗费用报表。

第三章 住 院 治 疗

   
第六条 参保人员住院治疗,需凭定点医院医生开具的入院通知书和《医疗保险证》到院医保办、住院处办理有关手续。院医保办、住院处要负责验证病人和《医疗保险证》是否相符,人、证相符的,住院处在办理住院手续的同时,收存病人《医疗保险证》,并办理统筹基金结算登记手续。
    第七条 参保人员住院应按规定使用病房、病床,包用病房或用超标准病床,超标部分统筹基金不予支付。
    因病情需要住监护病房(ICU、CCU等)的,必须严格掌握适应症,病情缓解应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的,按普通病房标准计费,超出部分统筹基金不予支付。
    医疗机构实施检查时,除三大常规化验、B超、胸透和心电图检查外,其他各项化验和检查应有针对性进行,不得列为常规检查。无针对性的检查治疗,统筹基金不予支付。
    第八条 严禁挂名、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。
    第九条 参保人员因急症抢救或在外地不能到定点医院住院的,必须在入院3日内,由病人家属或单位凭急诊及住院证明、单位证明到医疗保险机构办理登记手续,否则,医疗费由患者自己负担。
    第十条 参保人员在急诊观察室治疗,后接转为住院治疗,其观察治疗的费用与住院费用合并计算由统筹基金按规定支付;急诊观察而没有转为住院治疗的,所发生的医疗费统筹基金不予支付。
    第十一条 病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品,药量急性病一般不超过3天,慢性病不超过10天。特殊情况,需多带药量的须经医疗保险机构批准。住院期间检查、治疗项目记录应详细规范,医疗收费明细表由病人或家属签字后有效。用药必须使用双联处方。出院带药也应下医嘱并在出院记录上记载,已开药品尚未用完期间,不得重复开药。
    第十二条 因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期行动不便的患者,经医疗保险机构批准,定点医疗机构可对其开设家庭病床。家庭病床一个治疗周期一般不超过2个月,如超过2个月须办理延期手续。
    家庭病床发生的医疗费由定点医院按住院办法有关规定结算。各定点医疗机构应制定家庭病床管理办法,加强家庭病床的管理。

第四章 转 诊 转 院

   
第十三条 参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往其它医院就诊治疗的,由经治医院科主任提出转诊意见,并填写转诊转院申请表,院医保办公室办理审核登记手续,分管院长同意签字后,到医疗保险机构办理审批手续。
    第十四条 转诊转院实行分级医疗和逐级转诊制度,先市内后市外,先省内后省外。市内不得转往非定点医院;市外不得转往非公立医院、县级以下医院及各类社会办的专家门诊和诊所。诊断明确后,如在外治疗须经医疗保险机构批准。凡市内有治疗条件的,应回市内进行治疗,否则,医疗费由患者负担。
    第十五条 转诊转院时间最长为两个月,超过两个月的,必须到医疗保险机构办理延期手续。
    第十六条 转诊转院的医疗费用,到医疗保险机构审核报销时,单位应先严格审核,并应提供患者经治医院的病历复印件、单位证明、有效现金收据等有关资料。

第五章 特 殊 医 疗 及 贵 重 药 品

   
第十七条 特殊医疗包括特殊检查、特殊治疗。
    特殊检查项目包括:MRI、CT、ECT、彩色B超、动态心电图、心脏血管造影检查等。
    特殊治疗项目包括:血液透析、腹膜透析、射频激光治疗、放射治疗、微波透射治疗、介入治疗、立体定向放射治疗(仅限于中枢神经系统肿瘤)、体外碎石以及进行异体器官、组织(如肾、骨髓、角膜等)移植和人工器官(如人工心脏起博器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)安装、置换。
    其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目,单价或每次收费超过200元以上的视为特殊医疗。
    第十八条 参保人员因病情需要特殊医疗,须经综合定点医院副主任医师以上人员( 或科主任)提出建议,填写特殊医疗申请单,由院医保办(或院部)同意、必要时分管院长签字、参保人员所在单位盖章后,报医疗保险机构审核批准。
    第十九条 遇有抢救病人等紧急情况需特殊医疗的,可先行医疗,事后3日内补办特殊医疗审批手续。
    第二十条 基本医疗保险的用药范围应严格执行由国家、省统一规定的《基本医疗保险药品目录》。使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品,医疗保险基金不予支付。
    第二十一条 贵重药品是指符合基本医疗保险医疗药品范围内的、疗效好但价格较高的药品,属国家、省规定的《乙类目录》所列品种,最小制剂规格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)单位在100元以上。使用贵重药品时,各人先自负10%后,再按基本医疗保险的规定支付。

第六章 其 它 问 题 的 处 理

   
第二十二条 血液及血液制品费用,人体器官或组织移植的移植源费用,使用超高速CT、正电子发射断层扫描装置(PET)、立体定向放射治疗装置(x—刀 、γ—刀治疗中枢神经系统以外肿瘤)、眼科准分子激光治疗仪等省级以上主管部门明文规定不纳入基本医疗保险检查和治疗范围的费用,医疗保险统筹基金不予支付。
    第二十三条 参保人员住院期间的非医药费用、整容正畸手术、戒毒治疗、性病的医疗费用和未经批准外购药品费用,由患者自负。
    第二十四条 国家法定甲类传染病(鼠疫、霍乱)医疗费用,由医疗保险基金支付。计划生育部门安排施行的四种手术(人工流产、引产、放取节育环、男女结扎,不包括药物流产)的医疗费用,可列入生育保险基金支付范围,医疗保险基金不予支付。经有关部门鉴定,职工计划生育手术并发症的医疗费用(符合基本医疗保险规定的),由基本医疗保险基金支付,属于按照有关规定开支以外的必须费用,由用人单位解决。因计划生育手术造成的医疗事故,按照有关医疗事故处理的规定执行。
    第二十五条 本办法自二OOO年七月一日起施行,由市劳动和社会保障局负责解释。

                                                                              莱芜市劳动和社会保障局 
                                                                              莱 芜 市 卫 生 局
                                                                              二OOO年六月二十六日
 
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