莱芜市城镇职工基本医疗保险规定
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2011-07-07      阅读:8618次
莱芜市人民政府文件
莱政发〔2008〕85 号

莱芜市人民政府
关于印发《莱芜市城镇职工基本医疗保险规定》的通知
 
各区人民政府,市政府各部门,高新区管委会,雪野旅游区管委会,市直各企事业单位: 
      《莱芜市城镇职工基本医疗保险规定》印发给你们,请认真遵照执行。 
   

   
莱芜市人民政府   
                                      二○○八年十二月二十四日 
 
 
 
 
 
 
莱芜市城镇职工基本医疗保险规定
第一章   总 
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求,完善基本医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的所有国家机关、事业单位、社会团体、国有及集体企业、民办非企业单位(以下统称城镇用人单位)及其在职职工和退休人员(含按国发[1978]104号文件办理退职人员)。
城镇民营经济组织从业人员、城镇自由职业者(含灵活就业人员、档案托管人员)按照本规定参加基本医疗保险。
第三条 所有城镇用人单位及其职工均应参加基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合制度。凡参加基本医疗保险的,须同时参加大额医疗救助。城镇职工基本医疗保险与大额医疗救助、公务员医疗补助、单位补充医疗保险、商业保险等相结合,构成多层次的社会医疗保障体系。
城镇职工基本医疗保险实行全市统一政策,市、区分别运作。
第四条 市劳动保障行政主管部门负责基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门,应当按照各自的职责做好基本医疗保险的相关工作。
第二章   基本医疗保险基金筹集
第五条 城镇用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数,缴费比例为7%;在职职工以本人上年度工资收入为缴费基数,按照2%的比例由用人单位代扣代缴(财政发放工资的机关、事业单位由财政代扣代缴);退休人员个人不缴费。
困难企业参加城镇职工基本医疗保险,经职工代表大会同意后,单位可按5%的比例缴费,个人不缴费,不建个人帐户。
在职职工缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%的,以60%作为缴费基数。
新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额为缴费基数。
城镇用人单位的退休人员占在职职工总数的比例超过30%的,超出30%的部分,由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数以7%的缴费比例(职工不建个人帐户的单位按5%)缴纳过渡性医疗保险费,所缴纳的过渡性保险费全部进入统筹基金。
缴费比例需调整时由市劳动保障行政主管部门会同市财政等相关部门提出方案,报市政府批准后执行。
第六条 城镇民营经济组织从业人员及城镇自由职业者在参加城镇职工基本养老保险的基础上参加城镇职工基本医疗保险。
城镇民营经济组织从业人员及城镇自由职业者参加医疗保险以上年度全市在岗职工平均工资为最低缴费基数。
城镇民营经济组织从业人员由用人单位负责集体办理参保,缴费比例按照本规定第五条执行。
城镇民营经济组织从业人员和城镇自由职业者托管档案后,在档案托管部门集中办理参保缴费手续,档案托管前用人单位按2%+7%缴费的,可按2%+7%的比例继续缴费,保留个人帐户,也可按5%的比例缴费,不建个人帐户;原按5%缴费改为2%+7%缴费的,须将自参保之日起两种不同费率缴费的基本医疗保险金差额及滞纳金补齐。
第七条 用人单位改制或依法破产时,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并一次性为退休人员缴纳15年的基本医疗保险费,缴费基数为上年度全市在岗职工平均工资。第一年缴费比例为9%,从第二年起缴费额年递增5%,缴清全部医疗保险费后,退休人员终身享受基本医疗保险待遇。破产、改制企业资金不足的,经职工代表大会同意后第一年可按5%的比例缴费,从第二年起缴费额年递增5%,享受相应的基本医疗保险待遇。
国有、集体企业自进入破产程序至破产结束期间欠缴的医疗保险费,按规定比例补缴,免收滞纳金。
第八条 用人单位按月申报缴费,于每月20日前向经办机构缴纳当月的基本医疗保险费,不得迟缴、拒缴。
第九条 用人单位应当在取得营业执照或者获准成立后30日内,持有关证件,到经办机构办理基本医疗保险登记手续;用人单位新招用人员,应当在招用后的30日内办理基本医疗保险参保手续;用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,办理变更或注销登记手续。
第三章   个人帐户和统筹基金
第十条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人帐户,单位缴纳部分按以下规定计入个人帐户:
(一)在职职工45周岁以下的,按照本人缴费基数的1%计入;
(二)在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费基数的1.5%计入;
(三)退休人员按照本人上年度养老金的5%计入。
单位缴费部分划入个人帐户的标准为30%左右,具体划入比例由市劳动保障行政主管部门按照基金收支情况适时调整,剩余部分全部划入统筹基金。
在职职工缴费基数高于本市上年度在岗职工平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费,50%划入个人帐户。
第十一条 个人帐户采用社会保障卡管理,个人帐户金用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费中的个人自负部分及定点药店购药的费用;统筹基金用于支付住院医疗费用及特殊疾病门诊医疗费用。
第十二条 个人帐户金归个人所有,只能用于医疗消费,滚存积累,超支不补,可结转使用和继承。
第十三条 参保人员的劳动关系在本市内流动时,个人帐户随同转移。劳动关系离开本市时,个人帐户余额转入新的劳动关系所在地经办机构;余额无法转移的,将其一次性支付给本人。
在本市行政区域以外连续工作一年以上的在职职工以及异地安置的退休人员,在办理异地安置手续后,在职职工的个人帐户金发放给本人,退休人员的个人帐户金每半年随养老金发放一次。
第十四条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。
第四章   基本医疗保险待遇
第十五条 城镇用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按规定缴费的,享受基本医疗保险待遇。
城镇民营经济组织从业人员及城镇自由职业者首次参保的,参保缴费6个月后享受医疗保险待遇。
第十六条 基本医疗保险实行最低缴费年限制度。累计连续缴费年限男满30年、女满25年的退休人员,退休后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。2003年7月(含)以前参保并连续缴费的城镇用人单位职工和城镇民营经济组织从业人员及城镇自由职业者,参保前符合国家和省规定的工作年限(含连续工龄)视同缴费年限,视同缴费年限与实际缴费年限合并计算为累计连续缴费年限。2003年7月以后参保的,缴费年限按实际缴费年限计算。
2003年7月以后参保的城镇民营经济组织从业人员和城镇自由职业者,实际连续缴费年限男满20年、女满15年,退休后按照规定享受基本医疗保险待遇。
参保人员办理退休手续时达不到最低缴费年限的,按办理退休手续当月的缴费基数和相应的缴费费率,一次性补缴基本医疗保险费后,从补缴次月起享受相应待遇。
第十七条 用人单位及参保人员中断参保的,欠费满2个月即停止参保人员(含单位退休人员)享受基本医疗保险待遇。恢复参保时,补齐中断期间的医疗保险费和滞纳金,才可计算连续缴费年限,并自补齐之日起享受基本医疗保险待遇,实行统帐结合的,应按规定为参保人员划入个人帐户;未补齐中断期间的医疗保险费和滞纳金的,视为首次参保。
第十八条 统筹基金支付的医疗费用设立起付标准和最高支付限额。
起付标准是指在一个医疗年度(即自然年度)内统筹基金支付前先由个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的住院起付标准,第一次住院分别为300元、500元、700元,第二次住院减半,第三次及以上住院不设起付标准。
最高支付限额是指在一个医疗年度内统筹基金支付参保人员医疗费用的最高数额。最高支付限额的标准为全市上年度在岗职工平均缴费工资的2倍左右,具体数额由市劳动保障行政主管部门向社会公布。
第十九条 在职职工在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用,按照分档累加计算的办法,由统筹基金和个人按照一定比例分别承担。在一、二、三级医疗机构住院,个人负担的比例分别为:起付标准至1万元部分(含1万元)为14%、18%、20%,1万元以上至2万元部分(含2万元)为12%、14%、16%,2万元以上至3万元部分(含3万元)为12%,3万元至最高支付限额部分均为10%,其余部分由统筹基金支付。
退休人员的个人负担比例为在职职工的一半,建国前老工人的个人负担比例为退休人员的一半,起付标准和最高支付限额与在职人员相同。
第二十条 异地安置人员在居住地选择两家定点医疗机构就医,在定点医疗机构发生的住院医疗费用,经办机构审核确认后按上述规定报销。
第二十一条 因病确须转往外地医院诊治的病人,须由市级定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出申请,出具病历等相关证明材料,经定点医疗机构医务部(科)、医疗保险办公室备案盖章、分管院长签字同意及职工所在单位核实,报经办机构审批。转诊转院实行逐级转院的办法,先省内后省外。转诊医院须为省级或国家级的医疗保险定点医疗机构。
经批准转外地住院发生的符合本市统筹基金支付范围的医疗费用,个人先负担10%,再按规定比例报销。出差、探亲期间因急症在外地住院的,报经办机构审核批准后按前述规定报销医疗费用。未经批准的外地医疗费用不予报销。
第二十二条 对特殊疾病的门诊医疗费用实行补助。我市规定的特殊疾病门诊病种为:糖尿病,冠心病,高血压病(二期以上),脑出血、脑梗塞后遗症,慢性病毒性肝炎,类风湿性关节炎,肾病综合症,慢性肾小球肾炎,再生障碍性贫血,特发性血小板减少性紫癜,真性红细胞增多症,骨髓异常增生综合症,病毒性心肌炎,心肌病,风湿性心脏病,肺心病,先天性心脏病,皮质醇增多症,脑垂体瘤,帕金森病,运动神经元病,重症肌无力,股骨头缺血性坏死,系统性红斑狼疮,甲状腺机能亢进症,重度银屑病,白癜风(病变面积占体表面积10%以上者),结核病,精神病,尿毒症门诊透析治疗,器官移植门诊抗排异治疗,白血病化疗,恶性肿瘤放化疗。
特殊疾病门诊补助的起付标准为600元。符合基本医疗保险支付范围的特殊疾病门诊补助起付标准以上医疗费用,在职职工补助80%,退休人员补助85%,建国前老工人补助90%。
参保人员慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植抗排异治疗以及恶性肿瘤门诊放化疗的医疗费用,在上款补助比例的基础上,各类人员的补助比例再增加5%。
特殊疾病门诊的医疗费用实行限额补助,超出限额部分自负。限额标准由市劳动保障行政主管部门制定。
基本医疗保险定点医疗机构的门诊部均属于特殊疾病门诊。
第二十三条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,按照国家、省有关规定执行。
凡需统筹基金支付的乙类药品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料费用,先由个人负担一定比例,再按基本医疗保险给付标准支付。
置入体内的人工器官和高值医用耗材执行国产普及型价格,并实行最高支付限额。限额标准由市劳动保障行政主管部门按照上级有关规定制定,并根据市场价格变化和医疗保险基金支付能力作适时调整。
市劳动保障行政主管部门负责确定基本医疗保险药品目录中乙类药品和特殊检查、特殊治疗、特殊材料费用的自负比例。
第二十四条 下列情况不属于基本医疗保险基金支付范围:
(一)因公出国(境)期间的医疗费用;
(二)因交通事故、医疗事故及民事责任事故发生的医疗费用;
(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;
(四)因工(公)伤、生育发生的医药费,按工(公)伤、生育保险有关规定解决。
第五章   大额医疗救助
第二十五条 所有参保人员每人每年按照全市上年度在岗职工平均工资的0.4%缴纳大额医疗救助金,其中单位和个人分别缴纳50%。
大额医疗救助金按年度缴费,每年的具体缴费额度由市劳动保障行政主管部门向社会公布。
第二十六条 大额医疗救助金的支付范围与基本医疗保险相同。
一个医疗年度内超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,由大额医疗救助金支付,大额医疗救助金支付的封顶线为统筹基金最高支付限额的4倍(含统筹基金支付部分),支付标准为:统筹基金最高支付限额以上至10万元部分支付85%,10万元以上至大额医疗救助金封顶线部分支付90%。超出大额医疗救助金封顶线的医疗费用,大额医疗救助金不予支付。
第六章   公务员医疗补助
第二十七条 公务员在参加基本医疗保险的基础上,按照国家、省有关规定享受医疗补助。
第二十八条 公务员医疗补助适用于:符合《中华人民共和国公务员法》规定的公务员及其退休人员;经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理和法律法规授权的具有公共事务管理职能的事业单位工作人员及其退休人员。
第二十九条 公务员医疗补助金按参保人员基本医疗保险缴费基数的4%筹集。党政机关及全额拨款的事业单位由财政列入当年预算;其他事业单位所需资金由单位自行解决;中央、省属驻莱单位,通过原资金渠道解决。医疗补助金与基本医疗保险费同时征缴,由经办机构统一管理。医疗补助金专款专用、单独管理。
第三十条 公务员医疗补助金分两部分,一部分划入个人帐户,另一部分划入调剂金统筹使用。
划入个人帐户部分按本人缴费工资(退休人员按其上年度月养老金)的2%记入。
剩余部分作为调剂金,主要用于以下费用补助:
(一)在基本医疗保险和大额医疗救助支付范围内,住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用,个人自负金额一个医疗年度内超过3000元以上部分,在职人员补助80%,退休人员补助85%。
(二)在大额医疗救助金支付封顶线以上,并且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,各类人员一律补助90%。
年度内最高补助限额为10万元。
第七章   有关人员的医疗待遇
第三十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇,按照国家有关规定执行,医疗费用按原资金渠道解决。
第三十二条 有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案,由本单位职工代表大会讨论决定,并报劳动保障行政主管部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业直接从成本中列支。补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托经办机构管理,主要用于本单位职工自负额度较大和超出大额医疗救助金封顶线以外的医疗费补助。
第三十三条 18周岁以上的成年人参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗后,改为参加城镇职工基本医疗保险的,其参加城镇居民基本医疗保险4年、新型农村合作医疗10年折抵城镇职工基本医疗保险按5%的费率缴费1年的缴费年限。
第八章   医疗服务管理
第三十四条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政主管部门按照公开竞争、方便参保人员的原则确定,由经办机构与其签订服务协议,明确各自的权利和义务。
定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法,由市劳动保障行政主管部门会同相关部门制定。
第三十五条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,严格控制基本医疗保险范围外费用。
第三十六条 劳动保障行政主管部门及经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料,有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况,定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的医疗费用,经办机构不予支付。
定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政主管部门、经办机构工作提出意见和建议,有权对其工作人员的违规违纪行为向有关部门检举。
第三十七条 经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算,按照基本医疗保险基金以收定支的原则,以总量控制、弹性结算为主,与限额结算、单病种结算、项目结算相结合,同医疗服务质量挂钩。具体结算办法由市劳动保障行政主管部门会同财政、卫生部门制定。
第三十八条 经办机构应按照公开、透明的原则,加强对医疗保险政策规定的宣传,并予以明示,方便参保人员查询。
第三十九条 经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基本医疗保险基金收支管理,接受审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
第九章    法律责任
第四十条 用人单位伪造、编造、故意毁灭有关帐册材料,或者不设帐册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的,未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,未按照规定申报缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政主管部门依照《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
第四十一条 任何单位、个人不得挪用医疗保险基金。擅自挪用的,除追回被挪用的基金外,有违法所得的,没收违法所得,并入医疗保险基金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员的权利义务,由经办机构与定点医疗机构、定点药店签订的服务协议约定。
第四十三条 参保人员骗取基本医疗保险基金的,追回被骗取的医疗保险基金,并依据法律对责任人给予相应处罚。
第四十四条 经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的,由劳动保障行政主管部门追回流失的医疗保险基金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第十章   附  则
第四十五条 本规定自2009年1月1日起施行。以往我市有关城镇职工基本医疗保险的政策与本规定不符的,以本规定为准。
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