城镇职工基本医疗保险知识问答
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2015-06-12      阅读:1375次

一、城镇职工基本医疗保险费如何筹集?

所有城镇用人单位及其职工均应参加基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合制度。凡参加基本医疗保险的,须同时参加大额医疗救助。城镇职工基本医疗保险实行市级统筹、全市统一政策。

城镇用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数,缴费比例为7%;在职职工以本人上年度工资收入为缴费基数,按照2%的比例由用人单位代扣代缴;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。困难企业参加城镇职工基本医疗保险,经职工代表大会同意后,单位可按5%的比例缴费,个人不缴费,不建个人帐户。

在职职工缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%的,以60%作为缴费基数。高于300%的部分,不计算为缴费基数。

二、大病医疗救助金的缴费标准是多少?
    大病医疗救助金按年度缴费,每年100元,其中单位负担50元,个人负担50元(在职、退休人员均要缴费)。建立个人账户的人员,个人缴费部分从基本医疗保险个人账户金中扣缴。
    三、基本医疗保险缴费年限是如何规定的?

基本医疗保险实行最低缴费年限制度。累计连续缴费年限男满30年、女满25年的退休人员,退休后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。2003年7月(含)以前参保并连续缴费的城镇用人单位职工和城镇民营经济组织从业人员及城镇自由职业者,参保前符合国家和省规定的工作年限(含连续工龄)视同缴费年限,视同缴费年限与实际缴费年限合并计算为累计连续缴费年限。2003年7月以后参保的,缴费年限按实际缴费年限计算。

参保人员办理退休手续时达不到最低缴费年限的,按办理退休手续当月的缴费基数和相应的缴费费率,一次性补缴基本医疗保险费后,从补缴次月起享受相应待遇。

四、建国前参加工作老工人医疗待遇是如何规定的?
    建国前老工人纳入医疗保险统筹范围的,其缴纳大病医疗救助金标准、统筹年度起止时间、支付医疗费用的有关起付标准、最高支付限额、《三个目录》范围要求等与退休人员相同,其基本医疗保险和大病医疗救助中的自负比例为其他退休人员的一半。
   五、参保单位和参保人员不能按时足额缴纳基本医疗保险费如何处理?

用人单位按月申报缴费,于每月20日前向经办机构缴纳当月的基本医疗保险费,不得迟缴、拒缴。逾期仍不缴纳的,按照《社会保险法》有关规定,按日加收万分之五滞纳金。

用人单位及参保人员中断参保的,欠费满2个月即停止参保人员(含单位退休人员)享受基本医疗保险待遇。恢复参保时,补齐中断期间的医疗保险费和滞纳金,才可计算连续缴费年限,并自补齐之日起享受基本医疗保险待遇。

 

个人帐户

 

六、基本医疗保险个人账户如何划入?

职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人帐户,单位缴纳部分按以下规定计入个人帐户:

1、在职职工45周岁以下的,按照本人缴费基数的1%计入;
    2、在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费基数的1.5%计入;

3、退休人员按照本人上年度养老金的5%计入。

七、异地安置人员医疗保险个人账户如何管理?

在本市行政区域以外连续工作一年以上的在职职工以及异地安置的退休人员,在办理异地安置手续后,在职职工的个人帐户金发放给本人,退休人员的个人帐户金每半年随养老金发放一次。

八、医疗保险卡如何使用、查询、挂失?

我市医疗保险卡统一由中国银行莱芜分行统一制作。

1、医疗保险卡使用范围:参保职工定点医院、药店就医购药时可凭密码在POS机上刷卡使用,但无法提取现金或进行转账支付。

2、医疗保险卡余额查询:参保职工可通过拨打95566进行余额查询,也可在中行储蓄所或市区定点医院、药店POS机查询。

3、医疗保险卡交易查询:参保职工可以到中国银行营业网点凭身份证和医疗保险卡打印交易记录。

4、医疗保险卡挂失:医疗保险卡丢失时,本人持身份证原件到中行营业网点办理挂失业务。

九、社会保障卡如何使用、查询、挂失?

1、社会保障卡丢失补卡办理:(1)本人携带二代身份证直接到合作银行指定网点办理;(2)30个工作日(遇节假日顺延)后联系信息中心(6214339)携带缴费单据、身份证领卡。

2、社会保障卡卡面信息变更换卡办理:(1)办理换卡手续前需在相应经办机构完成姓名、性别、身份证号码的修改并开具证明(盖章);(2)社保卡照片更新换卡需在信息中心完成电子照片的更新;(3)本人携带二代身份证、经办机构信息修改证明直接到合作银行指定网点办理;(4)30个工作日(遇节假日顺延)后联系信息中心携带缴费单据、身份证领卡。

3、社会保障卡注销或作废办理:(1)办理社保卡注销或作废手续前需先到相应经办机构办理注销或作废业务并开具注销或作废证明(盖章);(2)本人携带二代身份证、经办机构注销或作废证明直接到合作银行指定网点办理。

4、社会保障卡密码修改办理:请直接到已安装社保卡刷卡系统的定点医疗机构(莱芜市人力资源和社会保障局网站(http://sdlw.lss.gov.cn/)社会保障卡栏目已公布)修改。

5、社会保障卡密码重置、解锁办理:请本人携带二代身份证到市人力资源市场一楼东信息中心办理(莱城区、钢城区居民请到莱城区、钢城区医疗保险处办理)。

6、社会保障卡挂失、解挂办理:(1)临时挂失:医疗账户临时挂失解挂请拨打12333(或6228827)办理,银行磁条账户临时挂失解挂请携带身份证到合作银行指定网点办理;(2)正式挂失:请本人直接去合作银行指定网点携带身份证办理。

7、社会保障卡消费明细查询:请到合作银行各业务网点查询。

 

定点医疗机构

 

十、我市本地的定点医院有哪些?如何判断是否为定点医院?

我市规定的住院定点医疗机构为被评定为一、二、三级医疗机构的公立医院,在医院显著位置悬挂有“莱芜市医疗保险定点医疗机构”铜牌,定点医院都能进行联网结算(名单见附表一),参保人员可持医疗保险证或社保卡在定点医院就医、结算。

十一、我市已经实现哪些城市的医院异地联网结算?

我市现在已经与山东所有地市的大部分定点医院进行了异地联网即时结算,异地安置或转院的参保人员可以和莱芜本地一样方便结算。

十二、何为定点门诊?

我市医疗保险定点门诊均与医保处签订医疗服务协议,在显著位置悬挂“莱芜市医疗保险定点医疗机构”铜牌。参保人员普通门诊就医可以在定点门诊,直接刷医保卡或者社保卡结算诊疗、购药费用。

十三、何为定点零售药店?

我市医疗保险定点零售药店均与医保处签订医疗服务协议,在显著位置悬挂“莱芜市医疗保险定点零售药店”铜牌,在店内可以刷医保卡或者社保卡进行购药。

住院治疗

 

十四、本地住院如何办理联网住院手续?

因病情需要住院治疗的,由医院门诊医师开具“莱芜市参加医疗保险职工住院通知书”,经入住科室科主任签字、患者本人或家属签名及医院医疗保险办公室盖章后,持住院通知书和本人医疗保险证或社保卡到医院住院处办理住院联网登记手续,实现与医保系统联网,并通知所住科室医护人员。住院期间的诊疗项目、药品等费用清单随时传输到市社保信息中心。

十五、在本市未联网医院住院如何办理手续?

在本市定点医院原则上必须联网结算,未联网医院住院的的费用不予报销。极特殊情况(如单位欠费),需先由所在单位出具相关证明,到医保处办理定点医院备案登记,然后进行住院治疗,费用先由参保人员垫付,出院后由所在单位凭住院费用收据、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单、单位证明材料、身份证复印件、医保证复印件等材料到市医保处报销。

十六、发生无责任人的外伤如何办理住院手续?

发生无责任人的外伤后,先行办理自费住院手续进行治疗,由所在单位进行初步调查落实受伤情况,并出具相关证明材料,在办理住院之后三个工作日之内,携带单位的证明材料、住院通知书、医疗保险证到医保处办理登记手续。待医保处调查落实后,符合规定的凭加盖医保处审核章的住院通知书,到医院住院处办理联网登记手续,不符合规定的不予报销。

十七、联网住院如何办理出院结算手续?
    在医院住院处办理出院手续时,系统自动结算出统筹基金支付和个人支付部分,参保人员只需缴纳个人支付部分,统筹基金支付部分由医院垫付,每月底到医保处进行结算。
    十八、急诊忘带医疗保险证(卡)如何办理住院手续?

因情况紧急而又忘带医疗保险证或社保卡的,可先办理住院手续,但需在3日内到住院处补办医疗保险登记手续。
    十九、急诊观察或住院当天所发生的门诊医疗费用是如何结算的?

参保人员在急诊治疗,后接转为住院治疗,其治疗的费用与住院费用合并计算由统筹基金按规定支付;急诊观察而没有转为住院治疗的,所发生的医疗费统筹基金不予支付。

急诊观察或住院当天所发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付,出院后由所在单位凭有效门(急)诊收据、门(急)诊处方、门(急)病历、住院病历复印件、住院费用清单、出院结算单、身份证复印件、医保证复印件等材料到市医保处报销。
    二十、本地住院年度内住院起付标准是怎样规定的?

起付标准是指按照规定可以进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”,也就是说,在统筹基金支付住院费用前,职工个人须先自负一定数额的医疗费后,统筹基金才开始支付。我市规定,一个医疗年度内第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元。第二次住院起付标准减半,第三次住院不再设置起付标准。
    二十一、本地住院在职人员医疗费用结算是如何计算的?
    基本医疗统筹基金最高支付限额200000元。扣除超范围医疗费用(自费、部分自负),在起付标准以上,按分段累进制报销。10000元(含10000元)以内,个人负担在一、二、三级医院分别为9%、13%、15%;10000元至20000元(含20000元)部分,个人负担在一、二、三级医院分别为7%、9%、11%;20000元至30000元(含30000元)部分,个人负担7%;3万元至最高支付限额部分,个人负担5%

二十二、本地住院退休人员医疗费用结算是如何计算的?

退休人员的个人负担比例为在职职工的一半,建国前老工人的个人负担比例为退休人员的一半,起付标准和最高支付限额与在职人员相同。
    二十三、异地安置或长期驻外人员如何办理备案手续?
    由所在单位出具相关证明材料,征求参保人员本人意见,选择居住地一至两家医院作为医疗保险定点医院;一年后需要变更定点医院的,持参保人员医疗保险证,到医保处进行变更备案。
    二十四、异地安置或长期驻外人员如何办理住院手续?
    因病需要在定点医院住院,先办理住院手续,在办理住院手续后三个工作日内电话通知所在单位,由单位出具相关证明材料,到医保处进行登记备案,进行备案后由单位通知参保人员办理相关手续。
    二十五、异地安置或长期驻外人员住院医疗费用如何报销?

异地联网的出院结算时直接在定点医院进行报销。
    未实现异地联网的医院,住院费用先由参保人员垫付,由所在单位持住院费用收据、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单、身份证复印件、医保证复印件等材料到市医保处报销。

二十六、异地安置或长期驻外人员在已实现异地联网的医院医疗费用报销如何计算的?

一个医疗年度内三级医疗机构住院起付标准:首次住院为500元,第二次以后为200元;二级及以下医疗机构住院起付标准:首次为400元,第二次以后为150元。三级医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之前间的费用,职工个人负担22%,统筹基金支付78%;退休人员个人负担17%,统筹基金支付83%;居民个人负担50%,统筹基金支付50%。二级及以下医疗机构住院起付标准至统筹基金最高支付限额之间的费用,职工和退休人员个人负担分别降低3个百分点,居民个人负担降低5个百分点。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员均个人负担8%,大额医疗补助金支付92%

二十七、转诊转院如何办理手续?
    由二级以上定点医院科室主任提出转诊意见,并填写《莱芜市参加医疗保险职工转诊转院审批表》,医院医务科、医保办同意盖章,分管院长签字,职工所在单位同意盖章后,到医保处审批备案,办理有关手续。
    每次转诊转院都要办理转诊转院手续,不得一次审批多次住院使用。未经审批,自行转院的,费用不予以报销。
    二十八、转诊转院费用是如何报销的?
    已实现异地联网的出院结算时直接在定点医院进行联网结算报销。
    未实现异地联网的医院,住院费用先由参保人员垫付,由所在单位持住院费用收据、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单、身份证复印件、医保证复印件、转诊转院审批表等材料到市医保处报销。

二十九、转诊住院人员在已实现异地联网的医院医疗费用报销如何计算的?

住院起付标准:一个医疗年度内首次住院为700元,第二次以后为300元。起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗规定的费用,职工个人负担28%,统筹基金支付72%;退休人员个人负担23%,统筹基金支付77%;居民个人负担55%,统筹基金支付45%。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员个人负担13%,大额医疗补助金支付87%。
    三十、出差、探亲或准假外出参保人发生急诊住院怎么办?
    出差、探亲或准假外出参保人在外地发生急、危、重病在市外医院住院的,应在住院三日内通知所在单位,由单位出具相关证明后到医保处备案,出院后由单位凭住院费用收据、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单到市医保处报销。

三十一、参保人员如何申请治疗型家庭病床?
  参保人员本人生活不能自理,到定点医院就医确有困难但又需住院系统治疗的,可以设立治疗型家庭病床。设立治疗型家庭病床,须由定点医疗机构主治医师提出建议,经医院医疗保险办公室批准后,报市医保处备案。建立家庭病床的时间不得超过2个月,确因病情需要延长的,应重新办理审批手续。
    三十二、家庭病床费用如何结算?
  进行备案后,持住院通知书、家庭病床申请表(医保处加盖审核章)到定点医院办理联网登记手续,医疗终结出院时,与定点医院直接结算。系统自动结算出统筹基金支付和个人支付部分,参保人员只需缴纳个人支付部分,统筹基金支付部分由医院垫付,每月底到医保处进行结算。

三十三、什么是特殊医疗?
   特殊医疗包括特殊检查、特殊治疗。特殊检查项目包括:MRI、CT、ECT、彩色B超、动态心电图、心脏血管造影检查等。
    特殊治疗项目包括:血液透析、腹膜透析、射频激光治疗、放射治疗、微波透射治疗、介入治疗、立体定向放射治疗(仅限于中枢神经系统肿瘤)、体外碎石以及进行异体器官、组织(如肾、骨髓、角膜等)移植和人工器官(如人工起博器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等)安装、置换。

其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目,单价或每次收费超过200元以上的视为特殊医疗。

三十四、使用哪些项目需要审批?

符合《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围内基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、服务设施及单价在300元(包括300元)以上的检查、化验、治疗、材料等都需要审批,其中单价或每次收费超过1000元的还需到市医保处审批盖章。

三十五、如何办理特殊医疗审批手续?

参保人员因病情需要特殊医疗,须经主治医师以上人员提出建议,填写“莱芜市城镇职工医疗保险特殊医疗申报审批表”,科主任签字,医院医保办公室同意并登记盖公章,其中单价或每次收费超过1000元的还需到市医保处盖章。遇有抢救病人等紧急情况需要特殊医疗的,可先行医疗,事后三日内补办特殊医疗审批手续。
    三十六、基本医疗保险用药范围是怎样确定的?

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。《基本医疗保险药品目录》由甲类目录和乙类目录组成。甲类目录的药品是指能保证临床治疗基本需要的药品,其费用纳入基本医疗保险基金支付范围。乙类目录的药品是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药品,其费用个人先自负一定比例后纳入基本医疗保险基金支付范围。

三十七、什么是乙类药品?

乙类药品是指符合基本医疗保险医疗药品目录内的、疗效好但价格较高的药品,属国家、省规定的《乙类目录》所列品种,使用乙类药品时,个人先自负一定比例后,再按基本医疗保险的规定支付。
    三十八、使用乙类药品需要审批吗?

不需要审批。但需要个人负担一定比例。

三十九、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办?
    参保人员实际使用的床位费低于支付标准的按实际费用结算,高于支付标准的,按支付标准结算,超过支付标准部分由个人自负。
    四十、因病需要使用目录外项目怎么办?
    参保职工因病需要使用目录外项目,应由医生征求参保职工或其家属的同意,并在自费项目知情签字协议书上签字,费用由参保职工自负。

四十一、一个自然年度内最高报销多少钱

一个自然年度内基本医疗保险最高报销20万元,大额医疗救助金最高报销30万,合计最高报销50万元。

四十二、一个自然年度内大额救助金支付标准是怎样的?

200000元至300000元部分,个人负担10%;300000元至500000元部分,个人负担5%。在职和退休职工个人负担比例一样。

 

 

门诊治疗

 

十三、医疗保险普通门诊如何就医?

参保人员凭医保卡、社保卡可在莱芜市医疗保险定点医疗机构自行选择就医,也可到市直医疗保险定点门诊、零售药店刷卡取药。刷卡的医疗费从个人帐户中支付,帐户不足部分现金支付。

四十四、哪些疾病可以申请办理《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》?

糖尿病,冠心病,肺心病,高血压Ⅱ期以上,类风湿病,慢性病毒性肝炎,脑出血,脑梗塞恢复期,恶性肿瘤、白血病门诊放化疗,尿毒症门诊透析,器官移植门诊抗排异治疗,再生障碍性贫血,股骨头缺血性坏死,重度银屑病,白癜风(面积占10%以上),系统性红斑狼疮,风心病,真性红细胞增多症,骨髓异常增生症,帕金森氏病,脑垂体瘤,进行性延髓麻痹,重症肌无力,柯兴氏综合症,原发性血小板减少性紫癜,甲亢,结核病。

四十五、如何申请办理《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》?

凡患有以上病种的参保人员,应到定点综合医院确诊后,将定点医疗机构出具的诊断证明、住院病历复印件和平常检查材料等资料交所在单位负责医疗保险人员后,由单位持有关材料到市医疗保险事业处领取《特殊病种门诊治疗审批表》,此表由确诊医院填写,定点医疗机构和单位盖章,于每年11月份报市医疗保险事业处。经市医疗保险事业处门诊特殊慢性疾病专家鉴定小组审核同意后,符合条件的发给《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》,并由医疗保险经办机构考虑本人意向确定一个定点医疗机构。定点医疗机构一般在一年内不得变更。
    四十六、特殊疾病职工如何就医?
    办理《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》的参保职工,必须持《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》到指定的定点医疗机构就医。如因病缺药需转院治疗,须由定点医疗机构出具转诊申请,单位出具证明,经市医保处批准后,方可到其他医疗机构购药或治疗。未经批准自行到其他医疗机构够药或治疗的费用一律自负。
    四十七、特殊疾病门诊医疗费用是如何规定的?

特殊疾病所用药品必须在《山东省基本医疗保险药品目录》范围内,范围外药品一律不予报销。

参保人员每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况应详细记载于《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》上,并按职工基本医疗保险用药范围合理开具双联处方。一次处方量一般控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不超过四周量。
    四十八、特殊疾病门诊治疗费用报销比例是如何规定的?

特殊疾病门诊补助的起付标准为600元。符合基本医疗保险支付范围的特殊疾病门诊补助起付标准以上医疗费用,在职职工补助83%,退休人员补助88%,建国前老工人补助93%。

参保人员慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植抗排异治疗以及恶性肿瘤门诊放化疗的医疗费用,在上款补助比例的基础上,各类人员的补助比例再增加5%
    恶性肿瘤、白血病患者放化疗,尿毒症患者透析,器官移植抗排异治疗,凭《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》可直接与定点医疗机构结算本人应负担的费用,统筹基金应支付的费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

四十九、特殊疾病门诊治疗费用如何进行报销的?

特殊疾病门诊医疗费用先由本人垫付,每半年审核报销一次,用人单位应于每年的7月、次年1月审核后,再由单位将特殊疾病人员的《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》、医疗费用报销登记表、特殊医疗申请单、病历、处方、有效收据等有关资料报医疗保险经办机构审核报销。跨年度超过一个月的不予报销。
    五十、使用《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》的有关规定。
    《职工基本医疗保险特殊疾病医疗证》只限于确定的特殊疾病门诊使用,治疗其他疾病的门诊费用由个人支付。发现特殊疾病处方混有治疗其他疾病药品的,在报销时按规定扣除违规费用,并处以违规金额的2倍的罚款。

 

 

其他规定

 

五十一、哪些情况不属于基本医疗保险范围?
    1、因公出国(境)期间的医疗费用;
    2、因交通事故、医疗事故及民事责任事故发生的医疗费用;
    3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;
    4、因工(公)伤、生育发生的医药费,按工(公)伤、生育保险有关规定解决。

五十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些?

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括以下五大类:
    (1)服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
    (2)非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
    (3)诊疗设备及材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PRT)、电子CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
    (4)治疗项目类:各类器官或组织移植的器官或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
    (5)其他:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

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