工伤认定申请须知、问题解答、文书参考格式(新))
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2016-08-08      

 

工伤认定申请须知
一、工伤认定申请时效
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的,所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区人力资源保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向统筹地区人力资源保障行政部门提出工伤认定申请。
特别提醒:1、请注意申请时效,以免您的权益受到损害2、用人单位应在事故伤害发生之日起2日内以书面形式报统筹地区人力资源保障行政部门。
二、工伤认定申请受理部门
市属及其以上用人单位发生工伤事故后,工伤认定申请报市人力资源保障行政部门;区属及其以下用人单位发生工伤事故后,工伤认定申请报区人力资源保障行政部门。
三、工伤认定申请所需提供材料
(一)职工个人或单位的工伤认定申请书;(抬头写“莱芜市(或**区)人力资源社会保障局”;主体写明个人信息、工作单位、岗位,受伤的时间、地点及详细经过、受伤部位;治疗医院及诊断);
(二)企业提交用人单位的营业执照副本及复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明;机关事业单位提交单位法人证书、组织机构代码证;
(三)申报材料清单及申报人签名,单位申报的需单位加盖公章;
(四)工伤认定申请表;
(五)劳动合同文本或与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;机关事业单位提交编制单、聘用合同;
(六)用人单位事故调查报告书;
(七)两人以上的证人证言及身份证复印件;
(八)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历等有效病历复印件,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书;
(九)受伤害职工的身份证复印件;
(十)工伤事故发生月该职工的考勤表;
(十一)个人写事故详细经过(可口述,别人代笔,本人摁手印)。
(十二)单位工作人员申报的需提供单位授权委托书
属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料:
1.工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;
2.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
3.因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结论;
4.由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通事故认定书或处理证明、路线图、住址证明、作息制度安排;
5.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明火化证明、户籍注销证明;
6.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;
7.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
8.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明;
9.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交工会介绍信,办理人身份证明;
10.工伤认定申请人委托律师参加工伤认定的,须提供当事人的授权委托书及受委托律师的执业证件复印件。
四、有下列情形之一的,人力资源保障行政部门不予受理工伤认定申请:
(一)申请人不具备申请资格的;
(二)工伤认定申请超过法定时效的;
(三)不属于统筹地区人力资源保障行政部门管辖范围的;
(四)法律、法规、规章规定不予受理的其他情形。
 
  
各级人力资源保障局行政部门会严格审核材料,根据职工受伤情况不同要求单位或个人提供其他所需材料,请单位、职工积极主动的配合,由此带来的不便也请谅解!
市人力资源保障局行政部门            电话:6218367
莱城区人力资源社会保障局局行政部门  电话:6115522
钢城区人力资源社会保障局局行政部门  电话:5873020
 
 
常见问题解答:
1、我(单位或个人)认为符合《工伤保险条例》十四条(一)、(二)项的应提供哪些材料?
解答:(1)单位认可,应在事故发生之日起两日内提出书面申请,进行备案。单位申请不能超过一个月
提供材料为须知中申请需准备材料的(一)-(十二)项;
(2)单位不认可工伤、未在一个月内为职工提出申请,由职工或亲属提出申请的,需首先提供用人单位的营业执照副本及复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明及第(一)、(三)、(五)、(八)、(九)项规定的材料来确认管辖权。无法提供劳动合同及劳动关系的有效证明材料,需先到相应的劳动人事争议仲裁委员会进行劳动关系的确认。
提供材料为须知中申请需准备材料的(一)-(十二)项;其中单位事故调查报告和考勤表职工确实无法提供的可不提供。
 
2、我(单位或个人)认为符合《工伤保险条例》十四条(四)项的应提供哪些材料?
解答:首先应提供有资质的医院出具的职业病诊断证明书(已确诊为职业病),单位应在确诊之日起1个月之内提出申请。此外还需提供准备材料的(一)-(五)、(九)、(十二)及单位出具的职业病接触史证明。
 
3、我(单位或个人)认为符合《工伤保险条例》十四条(六)项的应提供哪些材料?
解答:除提供准备材料的(一)-(十二)项以外,还需提供上下班路线图、家庭住址证明、作息制度安排及按需要提供的相关人员通话记录,需与提供材料相互印证。
 
请注意:因每个工伤认定案子的具体情况不同,所提供材料是否符合要求以具体审核时为准。
 
 
 
 
 
 
 
授权委托书(样例)
 
莱芜市人力资源和社会保障局:
     我单位(单位全称)                                      特委托工作人员(姓名)    ,身份证号:                      代表我单位申报工伤认定相关材料、领取工伤认定相关法律文书。
 
 
                                         授权单位(盖章):
 
法 人(签字或盖章):
                                                       
                                                                 年    月    日
 
 
 
  
申报材料清单(样例)

编号
材料名称
件数
申报材料是否已包含此材料(是请打√)
1
单位或个人工伤认定申请
 
 
2
营业执照复印件或工商局查询证明
 
 
3
工伤认定申请表
 
 
4
劳动合同文本或劳动关系有效证明材料
 
 
5
用人单位事故调查报告
 
 
6
两人以上证人证言(附证人身份证复印件)
 
 
7
诊断证明、门诊(急诊)病历、住院病历
 
 
8
受伤害职工的身份证复印件
 
 
9
工伤事故发生当月的考勤表
 
 
10
个人详细经过
 
 
11
单位授权委托书
 
 
12
 
 
 
13
 
 
 
14
 
 
 
15
 
 
 
16
 
 
 

 
申报人:                                     申报日期:          
 
注:所提供的材料已包含在应申报基本材料里面的,请在后面打√;未包含的请手写填写。申报人为单位的除单位申报人签字外还应加盖单位公章。
 
 
单位工伤认定申请书参考格式
 
 
 工伤认定申请
莱芜市人力资源和社会保障局:
首先写明受伤害职工基本信息。(主要写明:什么时间来本单位工作,在什么部门从事什么岗位,具体的工种或职务,以及上下班作息时间。)
第二段写明事故经过(写明:事故发生具体时间如*****分,在什么地点,做什么工作时因为什么原因发生什么事故。详细写清发生事故时的具体情况。上下班路上交通事故的还应当写明自己的行车路线、单位地址、家庭住址、事故发生地址等。)
第三段写明诊疗经过(主要写明:何时首次到哪家医疗机构诊治,医疗机构的具体诊断,以及受伤后的整个诊疗经过。)
第四段写明根据《工伤保险条例》第三章十四条或第十五条哪一项申请认定或视同工伤。
 
 
单 位(章)
年 月 日
 
 
 
个人工伤认定申请书参考格式
 
 
工伤认定申请
莱芜市人力资源和社会保障局:
首先写明受伤害职工基本信息。(主要写明:什么时间来本单位工作,在什么部门从事什么岗位,具体的工种或职务,以及上下班作息时间。)
第二段写明事故经过(写明:事故发生具体时间如*****分,在什么地点,做什么工作时因为什么原因发生什么事故。详细写清发生事故时的具体情况。上下班路上交通事故的还应当写明自己的行车路线、单位地址、家庭住址、事故发生地址等。)
第三段写明诊疗经过(主要写明:何时首次到哪家医疗机构诊治,医疗机构的具体诊断,以及受伤后的整个诊疗经过。)
第四段写明根据《工伤保险条例》第三章十四条或第十五条哪一项申请认定或视同工伤。
 
 
最后手写签名盖手印并写明申请时间
 
 
 
事故调查报告参考格式
 
第一段首先写明单位信息、受伤害职工基本信息(主要写明:身份证号码,什么时间来本单位工作,在什么部门从事什么岗位,具体的工种或职务,以及上下班作息时间)。
第二段写明事故经过(写明:事故发生具体时间如*****分,在什么地点,做什么工作时因为什么原因发生什么事故。详细写清发生事故时的具体情况。上下班路上交通事故的还应当写明自己的行车路线、单位地址、家庭住址、事故发生地址等。)
第三段写明诊疗经过(主要写明:何时首次到哪家医疗机构诊治,医疗机构的具体诊断,以及受伤后的整个诊疗经过。)
第四段写明单位对此次事故的处理意见及预防措施。
 
 
单 位(章)
年 月 日
 
 
 
莱芜市职工工伤认定申请证人证言
 
证人姓名
如实填写
性别
如实填写
年龄
如实填写
工作单位及职务
如实填写
联系电话
如实填写
家庭住址
如实填写
证言(事故发生时间、地点、经过):
填写指南:
1、说明证人的身份以及与受伤员工之间的关系;
2、详细描述证人了解的事情经过,着重还原职工受伤时的具体场景。主要写明:事发时间如某年某月某日某时某分、事发地点、并详细说明事情的起因、经过、以及事发后的就医过程。(交通事故须注明上下班时间,下班期间交通事故须注明受伤员工何时离开单位,事故发生后请假等事宜)
3、说明事情发生时是本人亲眼所见还是事发后听别人说的,如果是听别人说的须说明是谁说的。
4、两份证言需由证人分别独自书写。一份证言两人签字和两份证言内容雷同的属于无效证言。
                 以上所述属实,否则愿负法律责任。
   字(盖手印)
       
                             证人出具证言应属所见所闻,实事求是.可附页。书写请用黑色笔。
 
 
个人写事情详细经过格式
 
事情详细经过
 
 
如实填写
性别
如实填写
年龄
如实填写
工作单位及职务
如实填写
联系电话
如实填写
家庭住址
如实填写
事故发生时间、地点、经过、抢救或治疗:
 
 
填写指南:
详细描述事情经过,着重还原职工受伤时的具体场景。主要写明:事发时间如某年某月某日某时某分、事发地点、并详细说明事情的起因、经过、以及事发后的就医过程。(交通事故须注明上下班时间,下班期间交通事故须注明受伤员工何时离开单位,事故发生后请假等事宜)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
以上所述属实,否则愿负法律责任。
   字(盖手印)
       
                            所出具材料应实事求是,可附页。书写请用黑色笔。
 
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