工伤申请劳动能力鉴定须知及文书格式(新)
文章来源:莱芜市人力资源和社会保障网      发布时间:2016-08-08      

 

申请劳动能力鉴定(工伤)告知书
申请劳动能力鉴定应提交如下材料:
1、单位或个人书面申请报告。报告标题为“劳动能力鉴定申请”,抬头写“莱芜市劳动能力鉴定委员会”,主体写明伤情及治疗情况,结尾为“特申请劳动能力鉴定”。注:申请伤残级别鉴定、申请配置辅助器具、申请疾病与工伤因果关系鉴定的应分别写申请。
2、《劳动能力鉴定申报表》一份(申请因果关系鉴定的为《莱芜市职工疾病与工伤因果关系鉴定申请表》)。
3、申请鉴定职工的身份证明(二代身份证复印件)及受伤部位彩色照片
4、申请鉴定职工的原始病历有效的复印件、相关检查报告及有效的诊断证明(均为加盖医院公章)。
5、工伤认定书原件及复印件。
6、劳动能力鉴定申请材料书面收件清单(格式见样例1)
   以上材料装在一档案袋内,封面注明单位、姓名、性别、联系电话。
特别提示:
1、两区做出的工伤认定,申请人需到两区行政科室出具结论书送达的证明。
2、单位申请鉴定的需附具单位授权委托书和承办人身份证复印件(委托书格式见样例2)。
3、需要委托家属或律师代为申请、领取法律文书的,需提供委托书。
4、已装钢板、钢针、钢钉的需等取出后待病情稳定再申请。
5、申请配置辅助器具的可在申请伤残鉴定时一并提出
6、尘肺(矽肺)需提供血气报告和肺功能检测报告;噪声聋(听力)需提供听觉脑干诱发电位和电测听。
7、《劳动能力鉴定申报表》申请人可持认定书原件(两区还需持送达证明)到保险大厦301室领取,也可网上打印(登录市人力资源社会保障局网站→)
莱芜市劳动能力鉴定委员会咨询电话:6218367
 
 
 
 
样例一:
申报材料清单

编号
材料名称
件数
申报材料是否已包含此材料(是请打√)
1
单位或个人劳动能力鉴定申请
 
 
2
劳动能力鉴定申请表
 
 
3
工伤认定书复印件
 
 
4
受伤害职工身份证复印件
 
 
5
受伤部位彩色照片
 
 
6
诊断证明书
 
 
7
门诊病历
 
 
8
住院病历
 
 
9
 
 
 
10
 
 
 
11
 
 
 
12
 
 
 
13
 
 
 
14
 
 
 

 
 
申报人:                             申报日期:             
 
 
注:所提供的材料已包含在应申报基本材料里面的,请在后面打√;未包含的请手工填写。申报人为单位承办人的,申报承办人签字并加盖单位公章。
 
 
 
 
 
样例二:
授权委托书
 
莱芜市劳动能力鉴定委员会:
     我单位(单位全称)                    特委托工作人员(姓名)     ,身份证号:            代表我单位申报劳动能力鉴定相关材料、领取劳动能力鉴定相关法律文书。
 
 
                                         授权单位(盖章):
 
法 人(签字或盖章):
                                            
                                                                 年      月    
 
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